Un error humano en la Farmacia del HUBU provocó la administración de una dosis seis veces superior a la prescrita; dos pacientes fallecieron y uno permanece en estado crítico
El Hospital Universitario de Burgos (HUBU) administró por error una dosis de quimioterapia seis veces superior a la indicada a cinco pacientes oncológicos durante el pasado mes de diciembre. Como consecuencia directa de este fallo, dos pacientes fallecieron, uno continúa ingresado en la UCI, otro permanece hospitalizado en planta y el quinto ha sido dado de alta y se recupera en su domicilio.
Según han confirmado fuentes oficiales del centro hospitalario, la sobredosificación se produjo debido a un error humano en el servicio de Farmacia, que alteró la pauta establecida por el equipo de Oncología Médica. El hospital ha reconocido que las muertes están directamente relacionadas con la administración incorrecta del fármaco.
Detectada una toxicidad inesperada en pacientes oncológicos
El HUBU ha explicado en un comunicado que el 18 de diciembre se detectó una “toxicidad inesperada” en los cinco pacientes afectados, lo que activó de inmediato las alarmas internas. Tras analizar los tratamientos administrados, se constató que la dosis de quimioterapia había sido multiplicada por seis, una variación extremadamente peligrosa en este tipo de terapias.
Especialistas sanitarios recuerdan que cualquier alteración en la dosis de un tratamiento oncológico puede tener consecuencias fatales, ya que estos fármacos actúan dentro de márgenes muy estrictos de seguridad.
Investigación interna y revisión de protocolos
Tras conocerse lo sucedido, la dirección del Hospital Universitario de Burgos inició una investigación interna para esclarecer las causas del error y determinar en qué punto del proceso se produjo el fallo. El centro ha subrayado que se trata de un incidente aislado y que no se ha señalado individualmente a ningún profesional, asumiendo la gerencia la responsabilidad institucional.
Asimismo, se han revisado y reforzado los protocolos de seguridad, con el objetivo de reducir riesgos y evitar que un error similar vuelva a repetirse en el futuro.
Acompañamiento a las familias y seguimiento de los pacientes
Desde el HUBU han destacado que se ha mantenido contacto permanente con las familias y los pacientes afectados, ofreciéndoles información detallada, apoyo psicológico y acceso a los servicios jurídicos del hospital.
Tanto la Consejería de Sanidad de Castilla y León como la dirección del centro han expresado su profundo pesar por el fallecimiento de los dos pacientes y han trasladado sus mejores deseos para la recuperación de los otros tres afectados.
Un caso que reabre el debate sobre la seguridad en la medicación hospitalaria
Este grave incidente vuelve a poner el foco en la seguridad de los procesos de medicación en hospitales, especialmente en tratamientos de alto riesgo como la quimioterapia, donde una mínima variación en la dosis puede resultar letal.
Las conclusiones de la investigación interna serán clave para determinar posibles responsabilidades y para reforzar los mecanismos de control en el sistema sanitario.
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